彩八彩票普通门诊统筹业务办理流程及注意事项（一）

适用人群

长沙市、株洲市、湘潭市和省本级职工基本医疗保险的参保人员（在职和退休）。其他医保类型不享受门诊统筹待遇。

（二）业务办理流程

职工参保人员医院挂号就医后，凭医保电子凭证或者社会保障卡到门诊收费处办理医保结算。

（三）我院普通门诊统筹报销比例及标准

三级医院：起付线300元报销比例60%

报销金额=（进入统筹报销费用-起付标准）×报销比例

进入统筹报销费用：门诊总费用－医保全自付－医保部分自付

举例：在实行门诊统筹政策后，职工医保患者初次在我院门诊就诊产生585元的头部核磁费用。医保目录中核磁个人先自负30%，能报销的费用为585-585*30%=409.5，其中门诊统筹报销60%（409.5-起付线300）*60%=65.7元，个人支付519.3元。核磁检查结果出来后，患者门诊就医取药，药费200元，而医保目录中该药自付比例10%。因上次门诊医保结算已过起付线300元，这次门诊统筹报销（200-200*10%）*60%=108元，个人支付92元。

（四）门诊统筹支付范围

门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险基金支付范围一致，即国家、省规定的医保药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围；不属于基本医疗保险基金支付范围的，门诊统筹基金也不予支付。

（五）门诊统筹业务办理注意事项

1、参保人员第一次在一、二级医院就医起付线低于300元，第二次在三级医院就医需要补足起付线差额（起付线全年累计不超过300元）。

2、在职职工年度门诊统筹最高支付限额为1500元，退休人员年度门诊统筹最高支付限额为2000元。

3、2022年10月1日至12月31日为门诊统筹实施过渡期，过渡期内门诊统筹支付标准按全年额度执行。一个自然年度内，新参保人员门诊统筹支付标准按全年额度执行。

4、参保人员住院期间不享受门诊统筹待遇。

5、享受“双通道”管理药品待遇或享受慢特病门诊待遇的医疗费用，不同时享受门诊统筹待遇。

（六）以下费用职工医保门诊统筹基金不予以支付:

1.应当从工伤保险基金中支付的; 2.应当由第三人负担的; 3.应当由公共卫生负担的: 4.在境外就医的; 5.体育健身、养生保健消费、健康体 检; 6.不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的; 7.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。