一、根据医院全面质量管理要求，质量控制中心在院领导的指导下进行终末病历质量控制，严格把关各个医疗关键环节，降低医疗风险，提高医疗质量。

二、质量控制中心每月从所有临床科室各医疗组抽取三份C、D型病历进行终末病历质量控制。建立“临床医师参与终末质量评审档案”，对参与终末质量评审的临床医师评审的每份病历进行登记。

三、正高、副高职称待聘医师须参与终末质量评审工作。一个参评周期内拟聘用医师累计参与该项工作时间聘正高不得少于2个月，聘副高不得少于4个月，否则将评定为“未完成必要工作任务”而延期聘用。

四、质量控制中心每月定期将按比例抽查每位参审医师审查过的五份病历复核评审，将复核评审成绩纳入职称聘任计分体系，并计入“临床医师参与终末质量评审档案”。如复核评审分数低于60分，则需继续进行终末病历评审工作一月。

五、每月质量控制中心将终末病历缺陷情况发送至各临床科室，收集缺陷反馈情况，待反馈核实后提交医院医疗质量与安全管理委员会进行质量否决。