为了牢固树立“以病人为中心”的服务理念和全心全意为人民服务的宗旨，全面树立和落实“以人为本”的科学发展观，不断加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，进一步提高医疗服务质量，确保医疗安全有效，特制定质量控制中心全面质量管理工作目标。

一、全面质量管理的方针与目标

坚持“以人为本”、“以病人为中心”的质量宗旨，以质量文化建设为先导，全员参与，以质量持续改进为重点目标，健全全方位，多层次的质量监督管理机制和体系，以追求病人满意为目标，促进医院服务创新发展。

二、全面质量管理的组织与领导

明确院长是医院全面质量管理的第一责任人。

其职责是：

1、主持制定医院质量方针、目标；

2、对医院质量管理体系进行策划，组织落实；

3、确保质量管理体系所需资源的获得；

4、确保各职能部门质量这则与权限明确，对重要问题亲自主持协调；

5、组织全员质量培训，培育有医院特色的质量文化；

6、在质量管理体系运行中，对重点部位参与监控，保证医疗安全；

7、定期分析质量形势，解决存在问题，提高服务满意度；

8、对质量管理体系每年进行评审，并不断改进。

三、全面质量管理的主要工作与指标任务

1、健全医院全面质量管理方案；

在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的系列子方案，在主管院长的领导下，有负责部门的负责人具体组织实施。

2、医院全面质量管理的主要指标任务：

根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》的要求，结合我院实际，努力完成以下工作指标任务：

法定传染病报告率100％；

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；

完成政府指令性任务比例100％；

入院诊断与出院诊断符合率≥95％；

手术前后诊断符合率≥95％；

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%；

放射诊断报告与手术符合率≥92％；

超声诊断报告与手术符合率≥90％；

急危重病人抢救成功率≥80％；

病房危重病人抢救成功率≥84％；

无菌手术切口甲级愈合率≥97％；

麻醉死亡率≤0.02％；

甲级病历率≥90％；

门诊病历书写合格率≥90％

门诊处方合格率≥95％；

医院感染率≤10％；

医院感染漏报率≤10％；

法定传染病报告率100％

院内急会诊到位时间≤10分钟；

院内一般会诊到位时间≤24小时；

急诊留观时间≤48小时；

急救物品完好率100％；

住院产妇死亡率≤0.02％；

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％；

三基考核达标率100％；

输血前谈话签字率100％；

输血前经血液传播疾病检测率100％；

有形成份血使用率＞90％；

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；

平均住院日≤15天；

择期手术患者术前平均住院日≤3天

病床使用率85-93％；

病床周转次数≥19次/年；

药品收入占总收入的比例为≤45％；

基础护理合格率≥90％；

危重患者护理合格率90％；

医疗器械消毒灭菌合格率100％；

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥85％；

病人综合满意度≥85％；

四、全面质量管理工作的检查监督与实施

1、坚持质量教育制度，充分利用院办公会、院周会和科室晨会，以及科主任例会和护士长例会等形式进行全员性的质量教育活动。同时根据“质量教育方案”计划，积极开展系统性质量教育专题讲座和培训班，讲授质量教育课程，并定期进行考试、考核，把考试、考核成绩纳入专业技术人员年终综合考评，作为晋升定级的主要依据。

2、把职业道德教育与医院质量管理相结合。开展职业道德教育使医务人员牢固树立全心全意为人民服务的思想，在医疗服务活动中，同情病人、克服困难、尽职尽责、无私奉献。

3、有组织、有计划地开展年度绩效考评。根据院科两级质量管理目标责任书，依据国家卫生计生委下发的有关技术知识和技术标准，由医院质量管理委员会主任或副主任主持，医院质量与安全委员会负责组织实施对各部门、各科室的指标完成情况进行半年或年终综合考评，辅以必要的现场检查。

4、加强全体职工工作中的自查及各科室内部经常性运行质量的检查，尤其是科室间要联手对关键环节、质控重点进行确认，以保证服务质量。

5、以病人满意与不满意为标准推进质量的持续改进。

6、认真对待病人的评价，积极迎接上级主管部门和有关部门定期对医院医疗质量进行综合考评与评比，对综合考评和评比的结果，特别是药品价格、大型检查收费与阳性率、诊次及住院费用，以及主要单病种平均住院日和收费水平，进行公示，接受社会各界监督，争取让政府、社会与医院三方满意。