一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、实施目标
通过开展我院抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
三、实施范围
范围：全院涉及抗菌药物临床应用的临床、医技科室。
四、组织管理
（一）专项整治工作领导小组
人员组成
组 长：刘 平
成 员：曾建平 张洪武 王锡榜 夏 红 罗 敏
刘灿英 唐新桥
工作职责：领导小组负责对整治活动进行宏观指导，督促制定创建活动实施方案，组织开展对抗菌药物药物临床应用专项整治工作的监督检查，针对出现的问题提出持续改进意见等。
（二）专项整治工作办公室（设在质量控制中心）
人员组成
主 任：曾建平
副主任：李绍杰 刘 湘
成 员：谭 熠 田庆锷 毛福清 欧阳庆 戴 辉
汤宇辉 蒲祖玲 贺仙琼 王良鑫 成剑钊
李国华 刘国平 贺朗秋 黄 河 吴名星
李启宇 林金生 林 辉 曾 群 梁培雄
王 云 李 进 胡优威 康松涛 张映萍
刘 文 罗自勉 夏姿芳 谭小军 唐铁钢
封元清 朱 焰 马铁祥 黄秀群 付 林
贺喜强
工作职责：专项整治工作办公室负责制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责我院抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促我院涉及抗菌药物临床应用的临床、医技各科室实现抗菌药物临床合理应用各项指标，并负责专项整治活动资料的汇总、归档、反馈等工作。
领导小组下设7个工作组：
1．药物遴选组
人员组成
组 长：曾建平
副组长：张洪武 王锡榜 夏 红 罗 敏 刘灿英 唐新桥
成 员：谭 熠 李绍杰 欧阳庆 陈兴无 刘 湘 戴 辉
朱 焰 王良鑫 黄 河 吴名星 李启宇 林金生
林 辉 曾 群 梁培雄 王 云 李 进 胡优威
康松涛 张映萍 刘 文 罗自勉 夏姿芳 成建钊
李国华 刘国平 谭小军 贺朗秋 李 伟 唐铁钢
封元清 马铁祥
工作职责：根据相关法律法规并结合我院实际遴选抗菌药物。
2．专家会诊组
人员组成
组 长：曾建平
副组长：张洪武 夏 红 罗 敏 唐新桥
成 员：李绍杰 刘 湘 朱 焰 贺朗秋 张咏平
黄求生 刘国平 刘中华 李 伟 贺喜强
付 林 袁光雄 罗自勉 唐铁钢 刘 斌
毛福清 曾国强 欧阳庆 田庆锷 唐曼娟
郭小兰 贺湘萍
工作职责：对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。
3．合理应用监测组
人员组成
组 长：夏 红
成 员：李绍杰 谭 熠 刘 湘 戴 辉 翦 辉
田庆锷 李 伟 郭小兰 贺湘萍 汤 萍
张 勇 唐曼娟
工作职责：开展抗菌药物临床应用监测，对门诊及临床各专业科室医生抗菌药物使用和药师处方审核情况进行评估、分析。
4．网络信息组
人员组成
组 长：唐新桥
成 员：汤宇辉 李绍杰 刘 湘 毛福清 田庆锷
廖 廓 潘 敢 龙 颜 岳 宁
工作职责：开发处方权限分级、抗菌药物使用率、标本送检率统计质报等系统，并定期维护。
5．宣传报道组
人员组成
组 长：刘 平
成 员：蒲祖玲 李绍杰 戴 辉 刘 湘 翦 辉
沈灼非 李 伟
工作职责：宣传抗菌药物临床应用专项整治活动的指导思想、活动目标、重点内容，实施意义等实时报道医院整治活动进展情况。
6．绩效考核组
人员组成
组 长：张洪武
成 员：吴慧文 喻咏兰 李绍杰 谭 熠 刘 湘
欧阳庆 田庆锷
工作职责：制定质量考评细则和抗菌药物专项管理目标，实施奖否措施。
7．纪检监察组
人员组成
组 长：罗 敏
成 员：贺仙琼 严德雄 李湘玲 韩知难 冯 霓 黄 锋
文芝清
工作职责：加强对违规采购、使用等异常情况的查处。
五、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。临床、医技各科室负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标，抗菌药物临床应用情况纳入科室与个人绩效考核体系。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。抗菌药物临床应用管理小组负责组织对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。调查内容包括：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。医院信息员及时完成“国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测网”和“湖南省临床用药监测网”有关数据上报。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院进一步强化感染性疾病科和临床微生物室的配置，医务科、质量控制中心牵头组织抗菌药物临床应用相关知识培训，优化感染专业医生、微生物检验专业技术人员和临床药师在抗菌药物临床应用中的重要作用，及时提供相应的技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。建立健全并严格执行抗菌药物分级管理制度。根据疾病谱、细菌耐药监测情况等，科学合理地制定医院抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定；结合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗菌药物处方权，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（医务科、质量控制中心负责，信息科、感控科、药剂科配合）
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，药品采购办公室与药剂科负责对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。
严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。按照“三级综合医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种”的规定，结合实际，医院对现有的抗菌药物供应目录进行再次梳理论证，明确今后一定时间内的抗菌药物供应目录（包括采购抗菌药物的品种、品规），并于2013年7月1日前，以医院正式文件上报至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案（电子版一并报送）。
医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门审核同意后，向省卫生厅提出申请，并详细说明理由，由省卫生厅核准其申请的抗菌药物的品种和品规的数量和种类。
因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药品采购办临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。
医院要按照《抗菌药物临床应用管理办法》规定，每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。根据我院实际抗菌药物应用情况制定各专科控制指标，并每年根据专科实际情况，经药事管理与药物治疗学委员会及抗菌药物管理工作组讨论决定后，进行适当调整。
住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院定期开展抗菌药物临床应用监测，充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。
（九）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。医务科、质量控制中心负责对执业医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，有效期一年；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格，有效期一年。
（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院抗菌药物临床应用管理小组负责组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。
医院抗菌药物临床应用管理小组根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预的，医院取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十一）加强与卫生部、湖南省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网协调与沟通工作。积极主动与卫生部、湖南省抗菌药物临床应用和细菌耐药监测部门加强协作与沟通，按照相关监测方案要求及时报送数据，及时向临床反馈卫生部、湖南省抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网相关信息，督促和指导本院合理应用抗菌药物。
（十二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。医院进一步加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用，包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。
（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报制度。医院分别于每月初及月中旬对上个月及当月上半月各临床科室抗菌药物临床应用情况进行汇总，对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，并将有关结果在院办公会及院周会上予以通报。医院于每月20日前将上一个月抗菌药物临床应用基本情况及各品种使用情况上传至“湖南省临床用药监测网”（网址http//www.ywaq.cn）,并同时打印表格，加盖单位医疗管理部门公章，寄（送）至核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门。
（十四）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业等处理；构成犯罪的，移送司法部门依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
医院对于抗菌药物使用率超过标准5个百分点以内（含5个），罚科室奖金2个百分点，以上部分，每再超过1个百分点，罚科室奖金1个百分点；对于抗菌药物使用强度超3DDD以上的科室，按每超1DDD予以处罚100元科室奖金。再由科室落实到科室医师进行处罚，并与科室医师绩效考核挂钩。
经抗菌药物管理小组评定为使用不合理（越级使用另行规定），发现一项否当月奖金60元，住院部根据三级医师负责制原则，该扣款由三级医师按3（经治）：2（责任主治）:1（科主任）的比例承担。第二次再发现同样不合理用药给予上述二倍金额罚款；第三次发现不合理用药，撤销主管医师抗菌药物处方权，交医务科待岗培训三个月，经培训考试合格后可返岗。门诊部扣款由当事医生承担。
六、活动方式
（一）自查自纠。医院根据卫生部、省卫生厅和市卫生局工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
（二）督导检查。
专项检查。按照卫生部、省市卫生行政部门统一部署和统一要求，医务科、质量控制中心负责组织开展我院抗菌药物临床应用专项检查。
重点抽查。医务科、质量控制中心负责组织对我院部分重点科室进行重点抽查和突击检查。
严肃处理。医院按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
