“双通道”管理药品使用申请流程及使用须知

一、资料准备

本人寸照2张、身份证或社保卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书（如出院记录、疾病诊断书、门诊病历、基因检测<必要时>、病理诊断、影像报告等，所有资料均需出示医疗文书的医院加盖公章）。

二、申办流程

1、填表 挂专科“双通道”管理药品责任医师号（名单附后），由“双通道”管理药品责任医师填写《湘潭市医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》。

2、交资料 申请人（或代办人）将申请表和相关疾病资料交门诊一站式服务中心医保业务窗口。（申请资料概不退还，如有需要可先复印保留。）

3、送审 当月底医院将申请资料统一送医疗保障局审核。

4、结果 审批结果由医保局电话通知。

三、使用须知

1、“双通道”管理药品使用申请表和延期表必须由“双通道”管理药品专科责任医师填写。

2、“双通道”管理药品处方必须由“双通道”管理药品专科责任医师开具，方能享受“双通道”管理药品医保待遇。

3、开处方时，必须出示医保局审批通过的《湘潭市医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》。

4、一次处方剂量不超过一个月的用量。